Phytotherapie: „Der Extrakt ist der Wirkstoff“

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Prof. Dr. Theodor Dingermann,
Pharmazeut aus Frankfurt/M.

– Neue Marktdaten und eine Expertenbewertung (Prof. Dingermann) –

Aktuell Heilpflanzen-Welt.de vorliegende Analysen des Marktforschungsunternehmens IQVIA (früher IMS Health) aus dem Mai 2018 geben einen Einblick über die aktuelle Bedeutung von Heilpflanzenpräparaten und homöopathischen Arzneimitteln in der medizinischen Versorgungswirklichkeit in Deutschland. Und sie weisen auf grundsätzliche Veränderungen hin, die seit Jahrzehnten stattfinden und zu deren Hintergründen Heilpflanzen-Welt.de den Frankfurter Pharmazeuten Prof. Dr. Theodor Dingermann befragte. Der ausgewiesene Experte ist sich jedoch sicher, dass der Markt der Heilpflanzen und Homöopathika erhalten bleiben wird, auch wenn die Kassen nur wenig davon bezahlen.

Phytotherapeutika Der Verkauf von pflanzlichen Arzneimitteln (Phytotherapeutika) über Apotheken stagniert seit vielen Jahren (jeweils rund 1,6 Mrd. Euro 2008 und 2017). Zum Leidwesen der Apotheker mit klassischer Laden-Apotheke („Offizin“) sinkt deren Marktanteil bei Phytotherapeutika jedoch jährlich um etwa ein Prozent ab. Davon profitieren im Gegenzug die großen Versandapotheken (Zuwachs 2016:11,7%, 2017: 9,3%), deren Phyto-Marktanteil 2017 auf immerhin 16,4 Prozent anstieg.

Homöopathika Anders sieht dies im Markt mit homöopathischen Arzneimitteln (Homöopathika) aus. Gingen bei dieser Präparategruppe 2008 noch Mittel im Wert von „nur“ 430 Mio. Euro über die Apo-Theke, war diese Summe 2017 auf 630 Mio. Euro gestiegen (eine Steigerung von +45 Prozent). Auch von diesem Zuwachs bleibt bei den stationären Apotheken nur wenig hängen, wogegen der Apo-Versandhandel bei erheblichen jährlichen Zuwachsraten (2016: +21,1%, 2017: +11,7%) nun bereits einen Marktanteil von 18 Prozent erreicht hat.

Kostenübernahme Nur etwa 15 Prozent der Phyto- und Homöopathika werden noch von Krankenkassen bezahlt, was insgesamt gerade ein Prozent der gesamten Arzneimittelausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) ausmacht. Dieser geringe Anteil ist Folge verschiedener Gesetzesänderung ab 2004, durch die die Erstattungsfähigkeit dieser Präparate immer weiter eingeschränkt wurde, und die zum Untergang oder wirtschaftlichen Schiefstand vieler kleiner und mittelständischer Arzneimittel-Hersteller führte (was zumindest vorübergehend zu Befürchtungen eines „Unterganges der Phytotherapie“ führte, siehe zum Beispiel dieser Beitrag bei Heilpflanzen-Welt.de). Wenn aber die Kassen nicht zahlen, müssen die Patientinnen und Patienten selbst in die Tasche greifen, wollen sie die „natürlichen“ und häufig als „nebenwirkungsärmer“ eingeschätzten pflanzlichen oder homöopathischen Arzneimittel verwenden.

Hohe Wertschätzung Doch diese nackten Daten bilden nur einen Teil der Versorgungs-Realität in Deutschland ab. Also dem Land, in dem die Heilpflanzenkunde in Praxis, Entwicklung und Forschung lange Zeit eine weltweit führende Rolle spielte. Und in dem die Homöopathie überhaupt erst entwickelt wurde, bevor sie sich über die ganze Erde ausbreitete. Umfragen der letzten Jahre bestätigen immer wieder aufs neue, dass die meisten Menschen in Deutschland Arzneimittel aus Pflanzen und homöopathische Präparate sehr schätzen und oftmals bevorzugen würden (wenn dies möglich wäre).

Klimawandel Allerdings hat sich in der modernen Pharmazie und Medizin die Bewertung von Vorbeugung oder Therapie mit Heilpflanzen und Homöopathika über viele Jahrzehnte hinweg qualitativ geändert. Das „Klima“ hat sich in der Medizin gewandelt, wenn Verbraucherinnen und Verbraucher auch noch viele Produkte aus eigener Tasche kaufen. Einer der profiliertesten deutschen Pharmazeuten, Prof. Dr. Theodor Dingermann, Frankfurt, hat diese Zeit nicht nur miterlebt, sondern als Pharmazeut, Hochschullehrer und Fachautor auch aktiv mitgestaltet. Im Interview mit Heilpflanzen-Welt.de äußert er sich zu dem Wandel der Grundauffassungen zwischen „Allopathie“ (bis weit ins 20. Jahrhundert die Bezeichnung für „Schulmedizin“), Phytotherapie und Homöopathie und den möglichen Hintergründen (Hervorhebungen und Hyperlinks im Text durch Heilpflanzen-Welt.de).

?  Die nach dem Contergan-Skandal (Lexikon) immer strenger werdenden Voraussetzungen für die Zulassung von Arzneimitteln betrafen auch Heilpflanzen-Präparate. Klinische Studien wurden dadurch immer schwerer zu realisieren, nicht zuletzt auch vor dem Hintergrund der fehlenden Patentierbarkeit von Heilpflanzen-Arzneimitteln. Hätte an dieser Stelle nicht die öffentliche Hand mehr tun müssen, um den Erhalt der Phytotherapie zu fördern (wie dies zum Beispiel immer wieder auch von Weltgesundheitsorganisation WHO gefordert wird, oder in den USA praktiziert wird)? Wie sieht in diesem Bereich Ihre Prognose für die Zukunft aus (Deutschland)?

Dingermann  Die Zulassung von Arzneimitteln beruht generell auf dem Nachweis von drei ganz entscheidenden Eigenschaften: Qualität, Wirksamkeit und Verträglichkeit. Das gilt prinzipiell natürlich auch für Heilpflanzen-Präparate (Phytopharmaka).

Das war nicht immer so. Früher – und das ist noch gar nicht so lange her – wurde ein Antrag auf „Registrierung“ gestellt. Wenn diesem stattgegeben wurde, war das Präparat „verkehrsfähig“ (Lexikon). Das hat sich zwischenzeitlich geändert, auch weil immer mal wieder Arzneimittel wegen schwerer Nebenwirkungen Schlagzeilen machten.

Die Konsequenz war eine verordnete Beweislastumkehr (Lexikon). Es reichte nicht mehr aus, nur zu behaupten, dass ein Arzneimittel wirksam, verträglich und qualitativ akzeptabel ist. Vielmehr wurde von den Arzneimittelherstellern gefordert, dies auch mit Daten zu belegen.

Phytotherapie: Lange eminenzbasiert (Deutschland) anstatt evidenzbasiert (USA)

Für kleinere Firmen, darunter sehr viele Firmen, die Phytopharmaka herstellten, war dies damals aus eigener Kraft nicht zu stemmen. Man einigte sich darauf, dass hier Hilfe angeboten wurde, die letztlich darin bestand, dass der Wirksamkeitsnachweis für die Bestandspräparate durch Kommissionen erarbeitet wurde. Diese Kommissionen begründeten Ihre Entscheidungen damals hauptsächlich auf publiziertem Wissen. Neu hinterfragt wurde die Wirksamkeit der Präparate zunächst nicht (siehe zum Beispiel Kommission E für Phytotherapie).

Das ist in den USA anders. Dort übernimmt die öffentliche Hand teilweise den Nachweis der Wirksamkeit von pflanzlichen Arzneimitteln. Allerdings wird dieser Nachweis durch teils aufwendige klinische Studien erbracht, die nicht immer „gut“ ausgehen.

Man kann daher resümieren, dass die Wirksamkeit von Phytopharmaka im deutschsprachigen Raum meist (jedoch nicht immer) nur indirekt belegt ist. Hinsichtlich der Qualität und Unbedenklichkeit sieht es aber deutlich besser aus. Hier liegen den Zulassungsbehörden Daten der Hersteller vor, und ein Marktzugang (Registrierung oder Zulassung) wird nur erteilt, wenn die Qualität und die Unbedenklichkeit belegt sind (Lexikon).

Multi-Target-Ansatz auch für Phytotherapie nützlich

?  Naturgemäß sind Heilpflanzen-Extrakte „Vielstoffgemische“ mit teilweise Hunderten oder sogar Tausenden verschiedener Inhaltsstoffe. Wurden diese Arzneimittel Pharmazeuten und Medizinern ab den 70er Jahren des letzten Jahrhunderts vielleicht immer „unheimlicher“, weil sie der damals neuen Doktrin von „einem Wirkstoff = eine Wirkung“ widersprachen?

Dingermann  In der Tat waren lange Zeit Kombinationen verschiedener Wirkstoffe den klassischen Pharmakologen (Lexikon) ein Graus. Das galt nicht nur für Phytopharmaka, sondern durchaus auch für chemisch-synthetische Wirkstoffe. Alleine aus dem Grund fanden Phytopharmaka bei den Pharmakologen kaum oder gar keine Akzeptanz.

Das hat sich zwischenzeitlich geändert. Gegen „sinnvolle“ Kombinationen hat heute keiner mehr etwas. Dieser Wandel hat auch den Phytopharmaka geholfen. Man spricht heute sehr positiv von einem „Multi-Target-Ansatz“. Darunter versteht man, dass man bestimmte Beschwerden nicht effektiv korrigieren kann, wenn man mit einem Arzneimittel nur eine Zielstruktur ansteuert. Denn vielfach resultieren die Beschwerden aus einer Fehlfunktion ganz vieler „Stellschrauben“.

Diese Erkenntnis ist für Phytopharmaka sehr nützlich. Natürlich leitet sich daraus nicht ein Automatismus ab, dass alle denkbaren Wirkstoffkombinationen funktionieren sollten. Man braucht schon erhebliches Glück, eine Arzneipflanze zu identifizieren, deren molekulare Zusammensetzung so abgestimmt ist, dass mit einer Wirksamkeit gerechnet werden kann. Aber tatsächlich gibt es solche Arzneipflanzen.

?  Die „Normierung“ und „Standardisierung“ des Lebens seit ca. 200 Jahren hat auch ihren Niederschlag in der Phytopharmazie gefunden – in der Standardisierung von Extrakten. Ist dies ein – vielleicht verzweifelter – Versuch, die Komplexität des Lebens auf einige wenige, scheinbar verstehbare Grundentitäten (zum Beispiel die Hypericine in Johanniskraut) zu reduzieren? Wird das der Wirklichkeit von Pflanze, Extrakt und Patient gerecht? Hat das Standardisierungs-Konzept nicht erhebliche Lücken, weil die komplexe Vielstoffwirkung kaum Berücksichtigung findet?

Dingermann  Für mich sind Normierung und Standardisierung unverzichtbare Voraussetzungen für gute Phytopharmaka. Man muss nur verstehen, was man damit erreichen will. Natürlich will man nicht die Komplexität der Arzneipflanzen auf diese Weise trivialisieren indem man den Anschein erweckt, als hätte man diese komplexen Systeme final verstanden. Hier geht es vielmehr darum, die komplexen Systeme möglichst gut reproduzierbar zu machen.

Nicht die Pflanze, sondern der Extrakt ist der Wirkstoff

Man sollte sich noch einmal vor Augen führen, dass die Arzneipflanze, oder besser ein bestimmter Teil einer Arzneipflanze (Droge), nur der Rohstoff für die Herstellung eines Phytopharmakons ist. Der Wirkstoff hingegen ist der Extrakt, der aus der Arzneidroge mit Hilfe unterschiedlicher Flüssigkeiten hergestellt wird. Das können so unterschiedliche Flüssigkeiten wie Wasser (daraus resultiert ein Tee), Alkohol unterschiedlicher Konzentrationen oder auch Methanol, Aceton und Ethylacetat sein, um nur einige wenige zu nennen. Man benötigt nicht viel Sachverstand, um sofort zu realisieren, dass die entsprechenden Extrakte sehr verschieden sein müssen. Unterschiede ergeben sich auch, wenn man unterschiedlich lange oder unter verschiedenen Bedingungen (erhitzen, erhöhter Druck usw.) extrahiert.

Hier erkennt man sofort das Dilemma, mit dem man sich bei Phytopharmaka konfrontiert sieht. Zusätzlich zu der natürlichen Varianz durch verschiedene Wachstumsbedingung der Arzneipflanzen, führt die „Beliebigkeit“ der Wirkstoffherstellung zu beliebigen Produkten. Folglich ist auch der therapeutische Effekt beliebig. Und ihre Wirksamkeit ist nicht zuverlässig, sondern zufällig. Das darf nicht sein! Und als eine der wenigen praktikablen Auswege aus diesem Problem bieten sich „Standardisierung“ und „Normierung“ an.

Im Übrigen zeigt sich auch hier der enorme Beratungsbedarf beim Erwerb von Phytopharmaka. Diese Beratung bekommt der Patient im Versandhandel sicherlich nicht.

?  Die Formulierung, dass eine Heilpflanzen-Wirkung mehr ist als die Summe der Einzelwirkung der Inhaltsstoffe, deutet auf ein komplexeres Geschehen bei der Heilung hin als alleine eine Einzelwirkstoff-Wirkungs-Relation (worauf zum Beispiel der Phytotherapeut Prof. Dr. Rudolf Fritz Weiss immer wieder hingewiesen hat)? Wie könnte dieses „Mehr“ erklärt werden? Gibt es vielleicht eine Ebene in der Therapiegemeinschaft aus Patient, Arzt und Apotheker, die im Kontext der „Heilungsabsicht“ (intention to heal) eine völlig andere Dimension von Wirkung aufzeigt?

Dingermann  „Standardisierung“ und „Normierung“ stehen nicht im Widerspruch zu der Erkenntnis, dass eine Heilpflanzen-Wirkung mehr ist als die Summe der Einzelwirkung der Inhaltsstoffe. Der Sinn dieser wichtigen Maßnahme ist einzig eine Annäherung an die Reproduzierbarkeit der Effekte von Charge zu Charge.

Was in Ihrer Frage als „Mehr“ als die Summe der Einzelwirkung der Inhaltsstoffe in den Raum gestellt wird, kommt noch einmal oben drauf. Ohne Frage trägt ein Vertrauensverhältnis zwischen Arzt und Patient aber auch zwischen Apotheker und Patient zu einem „Mehr“ an Wirkwahrscheinlichkeit bei. Teilweise ist dies auch als Plazebo-Effekt ganz klar messbar.

?  Eine Veränderung der Phytopharmazie des 20. Jahrhunderts, sicher auch bedingt durch genauere Analytik und Standardisierung, war eine Abkehr von den hohen Extrakt- und Wirkstoffkonzentrationen der Vergangenheit. Stichwort „Mite-Phytopharmazie“. War der Preis hierfür nicht ein Verlust an potentieller Wirksamkeit von Phytotherapeutika und ihre dadurch zunehmende Marginalisierung in der Medizin?

Dingermann  Dem würde ich zustimmen. Mir sagt der Begriff „Mite-Phytopharmazie“ nichts. Mich interessiert, was tatsächlich wirkt. Darüber sollte man nicht philosophieren, sondern man sollte das messen. Hier sind klinische Studien erforderlich, die leider sehr teuer sind und daher nur selten durchgeführt werden. Wie bereits oben erwähnt, geht man in den USA hier andere Wege. Hier werden die Studien von der öffentlichen Hand finanziert, weil man sagt, dass die Bevölkerung ein Recht darauf haben sollte, sich auf die Wirksamkeit auch von Phytopharmaka verlassen zu können.

„Heilpflanzen- und Homöopathika-Anteil im zweiten Gesundheitsmarkt zu groß“

?  In den IQVIA-Analysen wird ja nur das Geschehen in den Apotheken erfasst. Wie groß schätzen Sie den Anteil von nicht apothekenpflichtigen Heilpflanzen-Produkten und Homöopathika im zweiten Gesundheitsmarkt ein?

Dingermann  Dieser Markt ist aus meiner Sicht leider viel zu groß. Der Regulierungsstandard ist hier minimal. Vieles wird behauptet, ohne dass Belege vorliegen, und eine aggressive Werbung verführt zum Kauf. Zudem ist das Personal außerhalb von Apotheken auch nicht annähernd adäquat ausgebildet, um in diesem Produktsegment zu beraten. Gott sei Dank bezahlt dies nicht die Solidargemeinschaft.

?  Werden pflanzliche Arzneimittel und Homöopathika in Deutschland erhalten bleiben oder werden sie irgendwann vollständig der „GKV-Spitzhacke“ zum Opfer fallen?

Dingermann  Ich bin sicher, dass dieser Markt erhalten bleibt. Die GKV ist hier im Wesentlichen außen vor, und die Bevölkerung will diese Produkte. Dies ist positiv wie negativ. Positiv ist, dass bestimmte Beschwerden tatsächlich sehr gut mit guten Phytopharmaka behandelt werden können. Negativ ist, dass eine gewisse „Beliebtheit" auch von Anbietern ausgenutzt wird, die minderwertige Produkte in den Markt bringen, die meist mehr versprechen als sie halten.

?  Ärzten redete der ehemalige Ärztekammerpräsident Prof. Dr. Jörg-Dietrich Hoppe ins Gewissen, wenn er immer und immer wieder „mehr Pluralismus in der Medizin“ forderte. Gehören denn Phytopharmazie und Phytotherapie überhaupt zu einer anderen Welt (nach Hoppes Diktion), die mit der schulmedizinischen Welt kombiniert werden müsse? Bewohnen wir nicht alle die gleiche Welt, in der jede präventivmedizinische und therapeutische Intervention nur ein Ziel hat: Nämlich Krankheit zu verhindern oder kranken Menschen optimal zu helfen und Beistand zu geben?

Großer Wissensunterschied bei den Ärzten, Ausbildungsdefizit

Dingermann  Natürlich gehören Phytopharmaka nicht zu einer „anderen Welt“, wenn es sich um qualitativ gute und gut untersuchte Phytopharmaka handelt. Die Prinzipien einer pharmakologischen Intervention sind bei chemisch synthetischen Wirkstoffen und Naturstoffen die gleichen: Es sind von außen zugeführte Moleküle, mit denen versucht wird, nicht mehr korrekt arbeitende Biomoleküle neu zu justieren.

Allerdings existiert ein großer Wissensunterschied bei den Ärzten hinsichtlich chemisch-synthetischer Substanzen und Phytopharmaka. Der Grund liegt darin, dass angehende Ärzte in der Ausbildung kaum die Möglichkeit haben, Patienten zu sehen, die mit Phytopharamaka gut behandelt werden können. In der Krankenhausmedizin spielen Phytopharmaka halt nachvollziehbar so gut wie keine Rolle.

?  Noch eine abschließende Frage zur Apotheken-Beratung. Viele komplementär- und alternativmedizinische Präparate gehören zwar zu dem klassischen Selbstmedikations-Markt, beispielsweise die sogenannten Schüßler-Biomineralsalze. Viele andere Produkte, vor allem wirksame und potentiell auch nebenwirkungsreiche Heilpflanzen-Präparate benötigen jedoch Beratung/Aufklärung durch Apotheker. Ist das nicht ein Dilemma, wenn immer mehr dieser Präparate durch Online-Apotheken verkauft werden? Kommt dabei nicht die Beratung zu kurz?

Dingermann  Ich kann dem nur zustimmen. Denn in der Tat sind alle diese Produkte extrem beratungsintensiv. So kann man zunächst einmal zu- oder abraten. Abraten muss man immer dann, wenn klar ist, dass ein Produkt bei einer bestimmten Indikation ganz klar überfordert ist. Oft wird das auch verantwortungsvoll in den Apotheken gemacht, wenn in einem persönlichen Gespräch hinterfragt wurde, für welchen Zweck denn das gewünschte Produkt eingesetzt werden soll.

Wichtig ist aber auch, darauf hinzuweisen, dass man sich nicht „nur“ von der Arzneipflanze leiten lassen sollte. Wie ich bereits schilderte, ist der Extrakt der Wirkstoff. Und ich hoffe, dass klar geworden ist, dass es ratsam ist, nach Präparaten zu fragen, die ihre Wirksamkeit belegt haben. Solche Fragen kann man nur im Rahmen einer persönlichen Beratung stellen.

Und: Sollte man den Eindruck haben, nicht gut beraten zu sein, kann man auch den Arzt oder den Apotheker wechseln. Das würde man auch machen, wenn man mit der Wartungsleistung seiner Autowerkstatt nicht zufrieden ist.

Ich empfehle jedem, sich den Arzt und den Apotheker seines Vertrauens zu suchen, solange man noch gesund ist, um sich von diesen Fachleuten beraten zu lassen zu Themen, die teils extrem kompliziert aber auch lebenswichtig sind.

Das Interview führte Rainer H. Bubenzer, Berlin.

Herzlichen Dank an IQVIA Commercial für die Bereitstellung der Daten. Und besonderen Dank an Dr. Gisela Maag und Rita Carius für die Auswertung. Leider wird die nächste Analyse 25 Jahren umfassen müssen ... (2004-2019).


Autor/In: Rainer H. Bubenzer, Top-Fit-Gesund - Berliner Medizinredaktion, (Heilpflanzen-Welt.de)
Quellen: © Portrait: Prof. Dr. Theodor Dingermann, Frankfurt.