Berlin (mMv). Der SPD-Politiker René Röspel (SPD) bekannte in seinen einleitenden Worten zum Auftakt einer Podiumsdiskussion “Forschungsförderung in der Komplementärmedizin – Überflüssig oder längst überfällig” bei den “Komplementärmedizinischen Gesprächen” [1] frank und frei, dass er bei der Vorbereitung festgestellt hatte, den Begriff “Komplementärmedizin” gar nicht zu kennen. Die Zuhörerschaft stöhnte darauf hin kollektiv gequält auf. Überraschte Unmutsäußerungen wurden laut – niemand hatte mit einem derartigen Fauxpas gerechnet. Um es vorweg zu nehmen: Nach diesen Anfangsschwierigkeiten nahm die Podiumsdiskussion eine durchaus positive Wendung.
Dieses kleine, vielleicht unbedeutend erscheinende Ereignis spiegelt Wesentliches wider: Viele Gesundheits-Politiker und Ministerial-Bürokraten kennen die Komplementärmedizin nur unzureichend oder überhaupt nicht (mehr). Entsprechend setzen sie sich nicht auf politischer Ebene für die alternativ ausgerichete Medizin ein. Ihnen ist weder bewußt, dass die Komplementärmedizin eine hohe Akzeptanz in der Bevölkerung besitzt [2], noch welche Möglichkeiten sie mit ihren verschiedenen Ausprägungen tatsächlich bietet. Das größte Problem ist jedoch: So wie der Komplementärmedizin in Deutschland bedeutende Gallionsfiguren fehlen (wie z. B. der Prinz von Wales in Großbritannien) fehlt ihr auch eine Lobby mit hoher gesundheitspolitischer Wirksamkeit.
In einem nur schwachen Verhältnis zu Akzeptanz, Reichweite, Umsätzen oder der von Komplementärmedizinern attribuierten Bedeutung ihrer Schulen steht der geringe Anteil von Studien am publizierten Gesamtkorpus medizinischer Publikationen (1970–2010: 0,4–1,6%, siehe Abbildung). Besonders katastrophal sieht dies im Bereich der komplementärmedizinischen Versorgungsforschung. Und dies, so wurde bei dem von Hufelandgesellschaft und Dachverband Anthroposophische Medizin veranstalteten Symposium deutlich, wird in den nächsten Jahren nicht besser: Weil in der Versorgungsforschung kaum öffentliche Forschungsgelder für Studien rund um die Komplementärmedizin zur Verfügung gestellt werden, werden auch in näherer Zukunft kaum systematische, wissenschaftlich fundierte Zugänge zum GKV-gestützten Gesundheitssystem möglich – ein Circulus vitiosus. Hinzu kommt, daß auch nicht wenige der bislang vorgelegten Studien zur CAM-Wirksamkeit bekannte konzeptionelle und methodische Schwächen aufweisen. Hieraus folgt ein weiterer Aspekt der Ausgrenzung von Komplementärmedizin-Verfahren aus Entwicklung und Forschung, wie ihn PD Dr. Stefanie Joos, leitende Oberärztin aus der Abteilung für Allgemeinmedizin und Versorgungsforschung, Universität Heidelberg, erwähnte: “Auch wenn wir noch so relevante Forschungsthemen bei den Gremien der Versorgungsforschung einreichen, so sind wir bisher immer an den Gutachtern gescheitert. Diese beschäftigen sich nicht mit komplemtentärmedizinen Ansätzen, weshalb wir bei den Einreichungen für Studien bisher noch nicht einmal in die nähere Auswahl gekommen sind”.
Hausärzte oft für Komplementärmedizin
Die Allgemeinmedizinerin fasste in ihrem Referat die komplementärmedizinische Situation im hausärztlichen Setting zusammen: In Deutschland übernehmen etwa 60.400 Hausärzte in die medizinische Primärversorgung von über 90% der Bevölkerung (Vergleich: Universitätskliniken: 0,5%). Etwa 39.000 niedergelassene Hausärzte haben alternativmedizinische Zusatzqualifikationen wie zum Beispiel Manuelle Medizin, Naturheilverfahren, Akupunktur oder Homöopathie. In einer qualitativen Befragen einer von Joos durchgeführter Untersuchung wurden Hausärzte zu ihren Einstellungen und Anwendungen der Komplementär- und Alternativmedizin befragt: “26% der Hausärzte (n=886) gaben eine sehr positive Haltung an; 29% eine positive und 31% eine neutrale. 11% der Befragten äußerten sich negativ und 3% nahmen eine sehr negative Haltung zu CAM ein”, so Joos. Bei den CAM-Anwendungen lagen Neuraltherapie (inklusive “Quaddeln”), Phytotherapie, Akupunktur, Manuelle Therapie und Homöopathie vorn. Die genannten Therapien kommen am häufigsten bei Schmerzen, grippalen Infekten oder psychischen Beschwerden zum Einsatz, erklärte Joos weiter [3]. Ärztliche Akzeptanz, Methodenspektrum und Indikationen entsprachen somit früheren Erhebungen, die zudem gerade bei Allgemeinmedizinern/Hausärzten ein besonders hohes Interesse im Vergleich zu hochspezialisierten Fachärzten zeigen konnten [4, 5].
Hausärzte vergessen? – Ziel der mit Steuergeldern finanzierten Versorgungsforschung verfehlt?
Neben der Versorgung von Patienten mit “banalen” Erkrankungen oder milderen Krankheitsverläufen behandeln Hausärzte auch und vor allem chronisch Kranke sowie multimorbide ältere Menschen. Komplementärmedizin wird von diesem Personenkreis besonders gerne eingesetzt, nicht zuletzt, weil der therapeutische Nutzen oft als unbefriedigend bewertet wird. Nun stehen genau diese Gruppierungen wegen der demographischen Entwicklung im Fokus der versorgungsnahen Forschung, wie sie vom Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF) zusammen mit den Spitzenverbänden der gesetzlichen Krankenkassen, der Deutschen Rentenversicherung Bund und dem Verband der privaten Krankenversicherung sektorenübergreifend initiiert wurden (“Chronische Krankheiten und Patientenorientierung”, Förderzeitraum 2007–2013). Merkwürdig ist jedoch, so Joos, dass Hausärzte – obwohl sie aufgrund ihres Auftrages täglich mit den Problemen chronisch kranker oder multimorbider Patienten konfrontiert sind – in keine dieser Studien eingebunden sind. Ein unhaltbarer Zustand, zumal ein Widerspruch zu den der Versorgungsforschung inhärenten Zielen selbst besteht: Diese sehen u. a. vor “Inputs, Prozesse und Ergebnisse von Kranken- und Gesundheitsversorgung einschließlich der auf sie einwirkenden Rahmenbedingungen mit quantitativen, qualitativen, deskriptiven (…) und evaluativen wissenschaftlichen Methoden zu beschreiben”. Und zwar unter unter Alltagsbedingungen [6]!
Um die Allgemeinmediziner/Hausärzte zukünftig in die notwendigen Studien einbinden zu können, forderte Joos, diese wie auch die Praxisteams “fit für die Forschung zu machen und entsprechende Schulungen vorzunehmen”. Außerdem sei es nötig, so die Allgemeinmedizinierin, neben der Anpassung der CAM-Studien-Methoden, das Erfahrungswissen, wie auch die langjährigen zum Teil sogar generationsübergreifenden Arzt-Patienten-Bindungen mit zu berücksichtigen.
Abb.: Anwendung einzelner CAM-Methoden [3]
Evidenzbasierte Studien dringend nötig
Einig waren sich sämtliche Referenten bei Komplementärmedizinischen Gesprächen darüber, dass sich bezüglich der Forschung in der Komplementärmedizin dringend etwas ändern müsse. Dr. Alfred Längler, Gemeinschaftskrankenhaus Herdecke, konstatierte, dass sich “in den letzten Jahren nichts Wesentliches getan hätte”. Deshalb seien qualitative Forschungen oder eine wissenschaftliche Evaluation vor allem der in Deutschland wichtigen Verfahren dringender denn je nötig, betonte Längler. Dies bestätigte auch Prof. Dr. Benno Brinkhaus, stellvertretender Leiter Projektbereich Komplementärmedizin Charité, Universitätmedizin Berlin.
Brinkhaus ist einer der wenigen, der bislang mit der öffentlich geförderten Versorgungsforschung im Bereich Komplementärmedizin hat Erfahrungen sammeln können (u. a. zu Akupunktur). Problematisch bei der Erforschung der Komplementärmedizin seien die Unterschiede bei den medizinischen Perspektiven, so Brinkhaus. In der “Schulmedizin” werden Arzneimittel oder Verfahren auf Basis biologischer Plausibilitäten in randomisierten Studien untersucht. Zeigen sich dabei nachhaltige Resultate finden diese – über die Versorgungsforschung – Eingang in die klinische Praxis. “Bei der Komplementärmedizin ist der Weg direkt umgekehrt”, so Brinkhaus. Die empirische, klinische Praxis begründet Ansätze der Versorgungsforschung und führt – über randomisierte Studien – letztlich zur biologischen Plausibilität eines Konzeptes. Brinkhaus sieht als Arzt für Naturheilverfahren und Akupunktur in der gegenseitiger Befruchtung von Schulmedizin und Komplementärmedizin die besten Chancen für nachhaltige Versorgungsforschung.
Allerdings müsse “an der Evaluation in der Komplementärmedizin noch gearbeitet werden”, so Brinkhaus. Immerhin: So alt diese Forderung auch sein mag, ist die methodische Emanzipierung der Komplementärmedizin vom Diktat der randomisierten kontrollierten, meist für Arzneimittelzulassung eingesetzten Studien (RCT) ein ganzes Stück vorangeschritten. Während beispielsweise RCTs vor dem Hintergrund des Conterganskandals Fragen isolierter Wirkungen oder Nebenwirkungen prüfen (spezifischer Effekt, efficacy), beschäftigen sich pragmatische Studien mit der Verfahrens-Wirksamkeit im Gesamtsetting der Patientenversorgung (Gesamteffekt, effectivness).
Versorgungsforschung (VF): VF ist eine grundlagen‑, problemorientierte, fachübergreifende Forschung, welche die Kranken- und Gesundheitsversorgung und ihre Rahmenbedingungen beschreibt, kausal erklärt und aufbauend darauf Versorgungskonzepte entwickelt, deren Umsetzung begleitend erforscht und/oder unter Alltagsbedingungen evaluiert. Ziel der VF ist es, die so genannte “letzte Meile” der medizinischen Versorung zu verbessern. VF sollte somit bei der Bewertung neuer Versorgungsformen wie z. B. der Integrierten Versorgung ein wesentlicher Bestandteil der kontinuierlichen, evidenzbasierten (Weiter-)Entwicklung solcher Versorgungsformen sein. Seit Ende der 1990er Jahre fördert das Bundesministerium für Bildung und Forschung mit den Spitzenverbänden der Krankenkassen Versorgungsforschungsansätze finanziell. Auf dem Ärztetag 2005 wurde beschlossen, VF durch die Bundesärztekammer ebenfalls finanziell zu fördern. Im internationalen Bereich ist die Versorgungsforschung in Deutschland gegenüber angelsächsischen Ländern noch weniger weit entwickelt [7].
Mit freundlicher Genehmigung der Zeitschrift Naturamed
Autoren
Kaden / Bubenzer (04/2011 Naturamed).
Quellen
[1] Hufelandgesellschaft e. V. und Dachverband Anthroposophische Medizin in Deutschland: Veranstaltungsreihe “Komplementäremedizinische Gespräche” – “Forschung in der Komplementärmedizin”. Berlin, 6. April 2011.
[2] Institut für Demoskopie / Dr. Pandalis Urheimische Medizin: Naturheilmittel 2010 – Ergebnisse einer bevölkerungsrepräsentativen Befragung. Allensbach, 13. Juli 2010.
[3] Joos S, Musselmann B, Szecsenyi J: Integration of complementary and alternative medicine into family practices in Germany: results of a national survey. Evid Based Complement Alternat Med. 2009; Mar 17 (doi:10.1093/ecam/nep019).
[4] Stange R, Amhof R, Moebus S: Complementary and alternative medicine: attitudes and patterns of use by German physicians in a national survey. J Altern Complement Med. 2008 Dec;14(10):1255–61.
[5] Joos S, Musselmann B, Miksch A, Rosemann T, Szecsenyi J: The role of complementary and alternative medicine (CAM) in Germany – a focus group study of GPs. BMC Health Serv Res. 2008 Jun 12;8:127.
[6] NN: Definition der Versorgungsforschung – Methodische / funktionale Definition, Inhaltliche Definition, Zielsetzung, Systematik/Komponenten. Bundesärztekammer, Berlin, 14.11.2006 (https://bit.ly/kEwFv8).
[7] National Center for Complementary and Alternative Medicine (NCCAM): Exploring the Science of Complementary and Alternative Medicine – Third Strategic Plan: 2011–2015. NIH, Bethesda/USA, Februar 2011 (https://1.usa.gov/jXI8sR). [8] Preusker UK (Hrsg.): Lexikon des deutschen Gesundheitssystems (3. Aufl.). medhochzwei Verlag, Heidelberg, 2010.
Bildnachweis
* Publikationen zur Komplementärmedizin – Rainer H. Bubenzer, Berlin, 2011.
* Anwendung einzelner CAM-Methoden [3] – mit freundlicher Genehmigung von Dr. Joos (Seite als PDF).