Manuelle Medizin - Vom "Knochenbrechen" und "Einrenken" der Chirotherapie

Kaum ein Gebiet der Komplementärmedizin verfügt über so verschiedenartige Schulen wie die Manuelle Medizin. Die Vielfalt der Synonyme - z. B. Osteopathie, Chiropraktik, Chirotherapie oder Osteotherapie - unterstreicht dies. Ursache hierfür ist nicht zuletzt die lange Tradition der Manuellen Medizin.

Seit dem Altertum finden sich immer wieder Berichte, wie Ärzte mit Hilfe von "Handgreiflichkeiten" besonders am Bewegungsapparat ihrer Patienten Beschwerden zu lindern oder Krankheiten zu heilen versuchten. Auch während des Mittelalters scheinen manipulative Techniken angewendet worden zu sein. Eine wichtige Weiterentwicklung wurde im 17. Jahrhundert durch die Theorie der Gewebe-Irritabilität des englischen Arzt Francis Glisson eingeleitet. Zum Ausgang des 19. Jahrhundert beschrieb der Schweizer Arzt Dr. Otto Naegli ausführlich Therapien mittels Handgriffen. Im angloamerikanischen Sprachraum war es vor allem der amerikanische Arzt Jim Atkinson, der im 19. Jahrhundert Anstoß für die Entstehung der von Dr. Andrew Taylor Still begründeten Schule der Osteopathie und der von dem Kaufmann und Laientherapeuten Daniel David Palmer begründeten Schule der Chiropraktik gab. Nach dem 2. Weltkrieg wurden diese Techniken auch nach Europa importiert. In Deutschland wurde in den 50er Jahren eine erste ärztliche Vereinigung gegründet, die auch bald eine Klinik in Hamm etablierte. Doch die Manuelle Medizin umfaßt nicht allein diese komplementärmedizinischen Ansätze, sondern findet sich auch im Fachgebiet der Orthopädie vertreten. Besonders im ehemaligen Ostblock wurde über Jahrzehnte eine akademische Manuelle Medizin gefördert, deren Inhalte neben Ärzten auch Physiotherapeuten und anderen medizinischen Berufen vermittelt wurden.

Heute stellt sich die Frage, warum bestimmte Schulen der Manuellen Medizin überhaupt zur Komplementärmedizin, zur Außenseitermedizin gezählt werden. So gibt es alleine in den USA rund 38.000 ärztliche Mitglieder der American Osteopathic Association (AOA), dem Pendant des Ärzteverbandes American Medical Association (AMA). Alle diese Osteopathen haben eine mindestens vierjährige Ausbildung erhalten (und können den Titel doctor of osteopathy - DO erlangen). Wieviele der, einem Heilpraktiker mit eingeschränktem Therapiespektrum ähnelnden Chiropraktiker es in den USA gibt, ist nicht genau bekannt. Allerdings zeigen Untersuchungen im US-Bundesstaat Oregon, daß etwa 40% aller Patienten, vor oder parallel zu einem Arztbesuch einen Chiropraktiker in Anspruch nehmen [1]. Obwohl die Manuelle Therapie in Europa nicht unbedeutend ist, gibt es hier keine den USA entsprechende Entwicklung. Selbst wenn die britische Regierung 1993 Osteopathen als Therapierichtung mit eigenständig arbeitenden, nicht-ärztlichen Therapeuten zugelassen hat. Der Forderung britischer Mediziner, wenigstens eine hinreichende Wirksamkeit der Osteopathie nachzuweisen, entgegnete damals das Oberhaus-Mitglied Baldwin von Bewdley, Angehöriger der Parlamentsgruppe für Komplementärmedizin: "Eine gute Gesundheit und der Schutz der Öffentlichkeit sind die Maßstäbe bei der Zulassung von alternativen Heilverfahren. Die wissenschaftliche Beweisführung kann dann später folgen" [2]. In Deutschland gibt es seit 1979 die ärztliche Zusatzbezeichnung "Chirotherapie", deren Ausbildungs-Voraussetzungen jedoch in keinem Verhältnis zu dem fundierten osteopathischen Studium in den USA stehen. Die Chirotherapie steht unter der Obhut der Deutschen Gesellschaft für Manuelle Medizin mit rund 4.100 Mitgliedern [3].

Nosologie (Krankheitslehre)

Das Ziel der Manuellen Medizin ist die Diagnose und Therapie von reversiblen Funktionsstörungen am Halte- und Bewegungsapparat, um eine physiologische, schmerzfreie Bewegung wiederzuerlangen [4]. Zum Nachweis derartiger Störungen wurden spezielle diagnostische Techniken an Wirbelsäule und Extremitätengelenken entwickelt. Synonyme für die reversiblen Funktionsstörungen sind die Begriffe Dysfunktion und Blockierung.

Die Entstehung von Dysfunktionen im Bereich der Wirbelsäule und/oder peripherer Gelenke kann vielfältige Ursachen haben. Deshalb ist es sowohl für das diagnostische wie therapeutische Vorgehen wesentlich, die Pathogenese zu analysieren, um gegebenenfalls kausal und nicht nur symptomatisch therapieren zu können.

Unterschieden werden spondylogen-arthrogene und myogen-reflektorische Ursachen von Blockaden. Bei den ersteren liegen Veränderungen vor, die sich unmittelbar oder ausschließlich auf die Gelenkfunktion auswirken. Am häufigsten z. B. traumatisch bedingte Störungen und degenerative Veränderungen von Gelenken oder den entsprechenden Disci. Bei den myogen-reflektorischen Störungen handelt es sich um komplexe Abläufe unterschiedlichen Ursprungs, die häufig über myogene Strukturen als Erfolgsorgane wirken. Hierzu gehören die statischen Veränderungen, z. B. infolge von chronischen Fehlhaltungen oder unphysiologischer und chronischer Belastung. Allerdings zählt die Manuelle Medizin auch chronische oder akute Erkrankungen in diesen Komplex, die in der Lage sind, reflektorisch myogene Wechselwirkungen herzustellen. Beispielsweise soll eine Sinusitis zu Dysfunktionen im Bereich C2, C3 führen, oder eine Kiefergelenks-Luxation zu Kniebeschwerden. Nicht zu vergessen sind jene psychosomatischen Erkrankungen, bei denen eine seelische Störung über reflektorisch-myogene Wechselwirkungen auch zu Blockaden am Bewegungsapparat führt. Beispielsweise können bei Depressionen Dysfunktionen der Costotransversalgelenke auftreten. Leichter nachzuvollziehen sind schließlich degenerative und andere Veränderungen an Gelenkstrukturen, die ihrerseits myogene Fernwirkungen haben, z. B. eine Lumbalgie bei Arthrose des Sprunggelenkes.

Die Theorie der Blockade umfaßt viele nosologische Vorstellungen, die auch andere Komplementärmedizinen und große Teile der naturwissenschaftlichen Medizin charakterisieren. Beispielsweise die für die Prognose bedeutsame Klassifikation in akute oder chronische Störung. Wobei letztere nicht nur höheren therapeutischen Aufwand verlangt, sondern auch eine verstärkte Rezidivneigung zeigen soll. Im Rahmen der Diagnose werden die Blockaden zudem nach ihrem Ausmaß und dem ermittelten Blockierungsgrad unterschieden. Hierzu müssen die sechs möglichen Bewegungsrichtungen (Rotation und Lateralflexion - jeweils links und rechts, Ante-/Retroflexion) geprüft werden. Ein physiologisches Maß unterschreitendes Bewegungsspiel von Gelenken wird als Hypomobilität bezeichnet.

Indikationen

Die Indikation zur Manuellen Therapie liegt dann vor, wenn eine segmentale, peripher artikuläre und/oder myofasciale Dysfunktion infolge hypomobiler reversibler Funktionseinschränkungen eines Gelenkes besteht.

Vertebrale Funktionsstörung

  • Cervico-occipital-Syndrom (Nackenschmerzen)
  • mittleres Cervical-Syndrom mit Torticollis
  • muskuläre Dysbalance im Schultergürtel
  • Thoraco-vertebral-Syndrom
  • Hypomobilität im Costo-vertebral-Gelenk mit schmerzhafter Atemfunktionsstörung
  • Lumbo-vertebral-Syndrom
  • Iliosacralgelenks-Syndrom mit Symphysenschmerz
  • muskuläre Dysbalance im Beckengürtel

    Periphere Funktionsstörungen

    • Funktionsverminderung im Acromeo-clavicular- und Sterno-clavicular-Gelenk
    • Tendopathien
    • Hypomobilität im Carpus
    • vermindertes joint-play der Fingergelenke
    • Coxalgie
    • Hypomobilität im proximalen und distalen Tibio-fibular-Gelenk

      Spondylogene Beschweren

      • Cervico-spondylogenes Syndrom, Hinterkopf-Parietal-Frontal-Retroorbitalschmerz, Schwankgefühl, Descrendo-Schwindel, Tinnitus, Doppelbilder, Gesichtsschmerz, Kiefer-Zahnschmerz, Globusgefühl, Schluckbeschwerden
      • Cervico-encephal-Syndrom mit Konzentrationsschwäche, cervicale Migräne

        Doch hiermit nicht genug: Die Chirotherapie beansprucht als Ganzheitstherapie auch Indikationen, deren Berechtigung selbst unter Berücksichtigung komplexer, cutivisceraler Neuronenverschaltungen nur schwer nachvollziehbar erscheinen, z. B. Schluckauf, Herpesinfektionen oder Asthma bronchiale. Ein Schüler Stills, William Garner Sutherland, postulierte gar eine minimale Beweglichkeit der Knochennähte des Schädels. Diese seien als fibröse Gelenke zu betrachten, deren - z. B. traumatisch bedingter - Beweglichkeitsverlust zu erheblichen Gesundheitsstörungen mit Haltungsschäden, Sehstörungen oder gar epileptischen Anfällen führen könnten.

        Kontraindikationen

        Die Berücksichtigung der Kontraindikationen ist, gerade für die vielen, medizinisch nicht hinreichend qualifizierten Manualtherapeuten, von essentieller Bedeutung (in den USA werden pro Jahr durchschnittlich 12 Todesfälle sowie 50 Fälle schwerer Schädigungen in Folge von chirotherapeutischen/chiropraktischen Interventionen gezählt [5]). Grundsätzlich darf nicht manuell behandelt werden, wenn eine normalerweise freie Gelenk-Bewegungsrichtung durch frische Traumen, Tumoren, Entzündungen oder Bandscheibenvorfälle eingeschränkt ist. Beispielsweise also nicht bei akutem Bandscheibenvorfall mit radikulärer Symptomatik oder akutem, cervikalem Bandscheibenvorfall mit oder ohne radikuläre Symptomatik. Auch eine ausgedehnte Osteoporose oder andere Osteopathien mit Frakturneigung sowie akute Gelenkinfektion jeglicher Genese stellen eine absolute Kontraindikation dar.

        Diagnostik

        Vor der Therapie wird in der Manualmedizin großer Wert auf eine ausführliche Diagnostik gelegt, die sich neben Anamnese und Inspektion vor allem auf Palpation, aktive und passive Bewegungsprüfung, translatorische Gelenktests, Muskeltests und Röntgendiagnostik stützt. Die spezifisch chirotherapeutische Diagnostik ist besonders auf die Untersuchung des muskuloskelettalen Systems ausgerichtet, um Blockaden zu identifizieren. Der Ganzheitsanspruch der Manuellen Medizin zeigt sich auch in ihrer Forderung, die spezifische Diagnostik immer durch eine vollständige körperliche Untersuchung sowie eine vollständige Anamnese zu ergänzen. Die hohe Bedeutung der Röntgendiagnostik wird jedoch nur von den klinisch orientierten Vertretern der Manuellen Medizin betont.

        Spezielle Untersuchungstechniken umfassen die "segmentale Funktionsprüfung", das Aufsuchens "segmentaler Irritationspunkte" und die "funktionelle segmentbezogene Irritationsdiagnostik". Die segmentale Funktionsprüfung wird für jedes Wirbelsäulensegment einzeln durchgeführt. Sie beginnt mit der aktiven Bewegungsprüfung, an die sich eine passive Funktionsprüfung anschließt. Bei dieser werden z. B. an der LWS, BWS und zum Teil auch HWS, die Beweglichkeit der Dornfortsätze zueinander bei Rotation, Flexion, Extension und Seitneigung durch Palpation überprüft. Eine wichtige Funktionsprüfung ist dabei die Feststellung des "Vorlaufphänomens", das eine pathologische Hypomobilität eines Gelenkes oder Segmentes mit einseitig gestörtem Gelenkspiel aufzeigt. Der "Spine-Test" wiederum - eine genaue Manuelle Untersuchung des Sakroiliakalgelenkes - erlaubt den wichtigen Seitenvergleich der Gelenkfunktion. Der "Federungstest" soll dagegen die Beurteilung der Hypermobilität eines Segmentes erlauben, z. B. des Os sacrum. Die Feststellung der "variablen Beinlängendifferenz" (ungleiche Verschiebung der Beine beim Aufrichten des Oberkörpers aus dem Liegen) soll ebenfalls Anzeichen zumeist komplexer Dysfunktionen sein. Weitere spezifische Untersuchungen betreffen die palpatorisch erfaßte Rippenbewegungen während In- und Expiration sowie eine Fülle von Untersuchungen der HWS, sowie aller Schultergürtel- sowie der Kiefergelenke. Auch die peripheren Gelenke sind Ziel der besonderen Diagnostik der Manuellen Medizin: Neben passiver Beurteilung des Gelenkkapselzustandes geben zahlreiche Traktionstechniken Auskunft über die Gelenkfunktion und eventuelle Blockaden.

        Ausgehend von der Ansicht der Osteopathie, daß jedem Segment der Wirbelsäule ein Irritationspunkt zugeordnet werden kann, der bei bestehender Dysfunktion als verhärtet tastbarer, muskulärer Korrespondenzpunkt mit dem Finger palpabel sei, bekommt die funktionelle, segmentale Irritationsdiagnostik eine besondere Bedeutung. Findet sich nämlich eine Gelenkblockade in Kombination mit einem positiven Befund eines segmentalen Irritationspunktes, ist die Indikation zur Chirotherapie gegeben. Gleichzeitig kann im Rahmen der segmentalen Funktionsüberprüfung die Richtung des therapeutisch notwendig werdenden manipulativen Impulses bestimmt werden ("freie Richtung").

        Therapie

        Bei den Therapieverfahren wird zwischen "Manipulation" und "Mobilisation" unterschieden: Die Manipulation ist ein kurzer, schneller Bewegungsimpuls mit geringem Kraftaufwand, bei dem eine Traumatisierung vermieden werden muß (u.a. durch das Prinzip des "langsamen Probezuges", welcher über das Bewegungsausmaß des geplanten Impulses hinausgeht und vor jeder Manipulation durchgeführt wird). Entscheidend für den Erfolg ist die spezielle, an die jeweilig durchzuführende Manipulation angepaßte Position des Patienten. Diese soll auch ausschließen, daß der therapeutische Bewegungsimpuls in benachbarten Segmenten Schädigungen bewirkt. Der Impuls soll bei der Manipulation v.a. in die noch freien Bewegungsrichtungen gehen. Im Rahmen der Mobilisation wird versucht, das Gelenkspiel durch passive Anwendungen - postisometrische Muskelrelaxationen, Längs- und Querdehnungen von Muskulatur und Bandstrukturen - wiederherzustellen. Hier finden sich zahlreiche Manuelle Techniken, die ähnlicher Weise auch in der Orthopädie und Physiotherapie zum Einsatz kommen. Die Mobilisationen arbeiten im wesentlich in die eingeschränkte Bewegungsrichtung.

        Bewertung

        Die Kritik der Manuellen Medizin durch die naturwissenschaftlich orientierte Medizin fällt teilweise vernichtend aus. So heißt beispielsweise in einem schon 1937 in der Schweiz von sieben Kapazitäten ihres Fachs publizierten Gutachten über die Chiropraktik [6]: "1. Die Chiropraktik beruht auf wissenschaftlich unmöglichen Voraussetzungen; infolgedessen fällt bei näherer Prüfung der ganze Bau des Lehrgebäudes in sich zusammen. 2. Die angeblichen Heilerfolge der Chiropraktiker halten einer ernsthaften Prüfung nicht stand. Wir haben nicht einen einzigen Fall von vollkommener Heilung einer wirklich benennbaren umschriebenen Krankheit gesehen. Die uns gezeigten Fälle betreffen in der Hauptsache einerseits seelisch oder nervös bedingte Symptombilder, die in allererster Linie auf Störungen im Nerven- und Seelenleben des Patienten zurückzuführen sind, andrerseits Beschwerden sogenannt rheumatischer Natur. Beide Gruppen dieser Affektionen sind im Laufe der Zeit aber sowieso Besserungen (und Rückfällen) unterworfen". Dieses "vergessene" Gutachten, so meint der orthopädische Chirurg Prof. Max Geiser aus Wabern/Schweiz, wies schon damals auf die systemischen Fehler hin, die Chiropraktik, Chirotherapie und in eingeschränktem Umfang auch die moderne Manuelle Medizin auszeichnen [7].

        So sei, meint Geiser, die zur Begründung der Heilerfolge angeführte anatomisch-physiologische Grundlage falsch, weil "sich die, von den Chiropraktoren für sehr viele Krankheiten angeschuldigten Wirbelverschiebungen innerhalb des normalen, physiologischen Bewegungsumfanges zwischen den Wirbeln befinden oder Folge der üblichen normalen Wirbelasymmetrie sind". Und weiter: "Die angeblichen Subluxationen sind nicht imstande, das Intervertebralloch einzuengen und den gut geschützten Spinalnerv zu bedrängen". Zudem führe die Beschädigung eines oder sogar mehrerer Spinalnerven nicht zu einer Beeinträchtigung der Funktion innerer Organe, weil deren Innervation immer aus den vegetativen Fasern vieler Spinalnerven herrührt. Ja, selbst vollständige Luxationen und traumatisch und arthritisch schwer veränderte Wirbelsäulen beeinträchtigen die Spinalnerven sehr oft nicht und seien niemals die Ursache von Organfunktionsstörungen, betont Geiser.

        Schließlich seien die von Chiropraktikern angeschuldigten und manuell adjustierten Dysfunktionen (in der Schweiz immerhin mehr als eine Million pro Jahr, in Deutschland ca. 10 Millionen) so geringfügig, daß sie weder durch eine Palpation, geschweige denn aufwendige bildgebende Verfahren festgestellt werden könnten. Warum für derartig geringfügige Verschiebungen mehrfache bis regelmäßige Manipulationen zur Wiedereinrichtung notwendig sein sollen, ist schon gar nicht einzusehen, meint Geiser. Wenn also die Chiropraktik und Osteopathie keine anatomisch-physiologische Grundlage hat, müssen die unbestrittenen Heilerfolge in den Bereich der larvierten Suggestivmethoden eingeordnet werden, die bekanntermaßen bei dafür empfänglichen Patienten mit spontan remittierenden Beschwerden sehr wirksam sein können.

        R√ľckenbeschwerden - Daten und Fakten

        • 80% aller Menschen leiden mindestens einmal im Leben an Rückenbeschwerden
        • Innerhalb eines Jahres erleiden 60% der Bevölkerung Beschwerdeepisoden
        • 80-90% der lumbalen Schmerzattacken sistieren innerhalb von 6 Wochen - unabhängig von der Durchführung oder Art einer Therapie
        • Die Inzidenz von Rückenbeschwerden nimmt nicht zu
        • Seit 1945 hat die Inzidenz von Erwerbsunfähigkeit, Invalidität oder Dienstuntauglichkeit wegen Rückenbeschwerden extrem zugenommen ("iatrogene Invalidisierung")
        • Bei 99 Prozent der Rückenpatienten gibt es bis heute keinen faßbaren präzisen pathologischen Befund zur Erklärung der Schmerzen
        • Es gibt keine Korrelation zwischen Ausmaß der Schmerzen von Patienten und radiologisch, computertomographisch und pathologisch-anatomisch nachgewiesenen Veränderungen im Bereich der Wirbelsäule
          Quelle: Geiser (1993)

          Ohne Zweifel leidet die Manuelle Therapie in Westeuropa unter der unseligen Vermischung von wissenschaftlicher Orientierung (Chirotherapie) und den umfassenden Heilsversprechungen einer teilweise sektiererisch auftretenden Außenseitermedizin (Chiropraktik). Hinzu kommt, daß bei zunehmender Technisierung und der Aufteilung in immer spezialisiertere Fachgebiete in der westlichen Medizin entscheidende Ansätze zur wissenschaftlichen Systematisierung der segmentalen Innervation (Henry Head, J. Mackenzie, Karl Hansen, Hans Schliack u.a.) und ihren diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten lange vergessen wurden [8]. Wird die wissenschaftliche Manuelle Therapie, die Osteotherapie nicht allein als - mehr oder weniger unbeachtetes - Anhängsel der Orthopädie mißverstanden, reiht sie sich in ein weites Umfeld klassischer und komplementärmedizinischer Verfahren ein, zu denen viele Verfahren der Physiotherapie, die Akupunktur und Akupressur, die verschiedenen Reflexzonentherapien, die Neuraltherapie und klassische naturheilkundliche Verfahren wie Schröpfen, Skarifizieren oder Baunscheidtieren gehören.

          Autor/In: Rainer H. Bubenzer, Heilpflanzen-Welt (1999)
          Quellen: 1. a. NN: Clinical practice guidelines in complementary and alternative medicine. An analysis of opportunities and obstacles. Practice and Policy Guidelines Panel, National Institutes of Health Office of Alternative Medicine. Arch Fam Med. 1997 Mar-Apr;6(2):149-54 (Medline).
          b. Elder NC, Gillcrist A, Minz R: Use of alternative health care by family practice patients. Arch Fam Med. 1997 Mar-Apr;6(2):181-4 (Medline).
          2. Baldwin of Bewdley: Complementary medicine. Allow complementary medicine room to develop. BMJ. 1993 Jul 31;307(6899):327 (Medline).
          3. Dvorak J et al. (Hrsg.): Manuelle Medizin. Bertelsmann Stiftung, Gütersloh, 1990.
          4. Bischoff, HP et al.: Manuelle Medizin. In: Augustin, M. et al. (Hrsg.): Praxisleitfaden der Naturheilkunde. Jungjohann Verlagsgesellschaft, Neckarsulm. 1994.
          5. Dabbs V, Lauretti WJ: A risk assessment of cervical manipulation vs. NSAIDs for the treatment of neck pain. J Manipulative Physiol Ther. 1995 Oct;18(8):530-6 (Medline).
          6. von Albertini A, Biber W, Clairmont P, Denzler E, Maier HW, von Möllendorff W, Scherb R, Schinz HR, Veraguth O: Gutachten über die Chiropraktik. Zürich, Leipzig - Orell Füssli Verlag, 1937.
          7. Geiser, M.: Die vergessenen Gutachten über die Chiropraktik. Schweiz Rundsch Med Prax. 1993 Aug 17;82(33):875-9. (Medline).
          8. Hansen K, Schliack H: Segmentale Innervation - Ihre Bedeutung für Klinik und Praxis. Thieme Verlag Stuttgart, 1962.